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擺烏龍 專家批SOP訓練不足
: 中國時報【魏怡嘉╱台北報導】
連日來台大、中國附醫及成大多家醫學中心洗腎連續出包，遍及北、中、南，台灣腎臟醫學會理事長盧國城表示，成大洗腎室的問題為漂白水誤裝透析藥水空瓶，樣態與另兩家醫院加護病房接錯管不同，但都凸顯人員SOP的訓練不足，事實上，裝錯瓶的問題並非無法預防，有醫學中心即訓練透析室護理人員，不是自己開封的透析藥水絕對不用。
盧國城指出，以成大的案例來看，透析藥水應與清潔的漂白水兩區分隔開才對，有可能是打掃人員未注意，先是便宜行事將漂白水裝進透析藥水空瓶，接著又誤將其置入於透析藥水區，導致護理人員拿錯。
至於為何執行透析護理人員，未能及時發現透析藥水是有刺鼻味道的漂白水？盧國城指出，如果透析藥水瓶身是白色的，的確很難看的出來，漂白水若濃度很低，護理人員戴著口罩有可能是聞不出來的，一時間的確會無法分辨發現，但如果加強人員SOP訓練，例如對透析藥水一再確認，就有機會發現分毫的異常，即時阻止錯誤的發生。
新光醫院腎臟科主治醫師呂至剛表示，洗腎室床數眾多，有時候上百床，護理人員不免要換班，所以每個環結都要先設想到並落實訓練，才能預防錯誤。
10死10傷慘況！巴士失控衝撞分隔島…再撞對向油罐車
: 大陸京港澳高速公路湖南衡陽段，昨（29）日晚間8點多發生重大交通事故，一輛巴士失控衝向分隔島，再迎面撞到對向車道的一輛油罐車，至少造成10人死亡、10人受傷。
▼巴士撞分隔島再撞對向油罐車，造成10人死亡、10人受傷（圖／騰訊視頻）
事故當時造成這個路段大塞車，而衡陽市政府表示，肇事的大型巴士車上最多可載55人，但實際人數有待確認，據了解巴士上有9人死亡，油罐車上則是1人喪命，還好對撞的油罐車當時沒有運載化學物居家用品品，才沒有引發大規模傷亡。
（封面圖／騰訊視頻）
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